- DMARD chia làm cổ điển, sinh học và thuốc phân tử nhỏ, đều là thuốc kiểm soát bệnh trong viêm khớp dạng thấp để giảm và ngưng glucocorticoid.
- Các thang điểm như DAS28, SDAI, CDAI dùng đánh giá hoạt tính bệnh, khảo sát đáp ứng điều trị khi đạt được hoạt tính bệnh thấp hoặc lí tưởng là lui bệnh.
Nguy cơ bùng phát khi ngừng thuốc DMARD
Kết quả 193 đối tượng được đưa vào pha mù đôi và 131 người đi tiếp vào pha ngưng thuốc. Trong pha mù đôi, nhóm giả dược có số người bị bùng phát lại VKDT cao nhất (77%), theo sau là nhóm chỉ dùng MTX có tỉ lệ bùng phát VKDT 60% so với nhóm phối hợp thuốc là 37%. Tại tuần 65 của pha ngưng thuốc, tỉ lệ bùng phát VKDT vẫn cao nhất ở nhóm giả dược, khác biệt có ý nghĩa thống kê với nhóm phối hợp thuốc.
97 đối tượng tham gia nghiên cứu, thời gian dùng MTX trung vị là 19 năm (10 – 22), thời gian trung vị điều trị ổn định là 5.7 (0.7 – 20.6) năm và không dùng glucocorticoid là 4.8 (0.7 – 20.7) năm. Liều MTX trung vị trước ngưng cũng khá thấp (12.5mg). Khoảng 1/4 đối tượng đơn trị MTX và 3/4 đối tượng kém đáp ứng MTX, cần đến DMARD sinh học/tsDMARD.
Kết quả cũng không bất ngờ với tỉ lệ đợt bùng phát là 44,3% và thời gian trung vị đến bùng phát là 99 ngày (khoảng tứ phân vị: 28 – 168). Vậy, kết quả này cho thấy dùng MTX lâu tận 10 năm mà ngưng thuốc thì nguy cơ bùng phát vẫn cao.
Trên đây là 2 ví dụ trong số nhiều nghiên cứu đều cho thấy tỉ lệ bùng phát lại VKDT sau khi ngưng thuốc DMARD cổ điển hay sinh học đều cao không chấp nhận được.
Yếu tố dự đoán bùng phát sau ngưng thuốc
Kết quả ghi nhận thời gian bệnh trung vị là 5.2 năm, ngưng DMARD sinh học trung vị 2.1 năm (khoảng tứ phân vị: 1.4 – 3.5) và thời gian trung vị đạt lui bệnh là 20 tháng (9 – 31). Tỉ lệ bị bùng phát trong vòng 2 năm là 55.6% với thời gian tái phát trung vị 115 ngày (43 – 651). May mắn thay, 90% đối tượng quay lại lui bệnh khi dùng lại loại thuốc DMARD trước đó. Các yếu tố dự đoán bùng phát VKDT gồm nồng độ thụ thể TNF1 hòa tan cao, nồng độ IL-2 thấp.
Nghiên cứu của các tác giả Hàn Quốc kể trên, mô hình hồi quy logistic đơn biến cũng ghi nhận yếu tố: nồng độ CRP, ESR tại thời điểm ngưng thuốc, ESR trung bình trong 6 tháng trước ngưng thuốc, liều MTX mỗi tuần trước ngưng thuốc, phối hợp các DMARD cổ điển khác làm tăng nguy cơ bùng phát bệnh. Nhưng khi phân tích đa biến, chỉ còn liều MTX mỗi tuần trước ngưng thuốc có liên quan tăng nguy cơ bùng phát (OR: 1.014, khoảng tin cậy 95%: 1.014 – 1.342, p = 0.031).
Lỡ cần ngưng MTX ngắn hạn thì sao?
Các tác giả người Hàn nghiên cứu về khả năng ngưng MTX trong 2 hoặc 4 tuần trước tiêm ngừa cúm mùa. Đối với thời gian ngưng MTX 4 tuần, điểm DAS28 tăng nhiều hơn trước khi quay lại bình thường khi dùng lại MTX. Tỉ lệ đợt bùng phát ở nhóm ngưng thuốc 4 tuần là 20.5%, cao hơn nhóm 2 tuần (10.8%) và nhóm tiếp tục dùng MTX (5.8%), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.01. Thay đổi điểm DAS28 so với mức nền cũng cao hơn ở nhóm ngưng thuốc 4 tuần so với nhóm tiếp tục MTX (p = 0.005).
Khuyến cáo trên thế giới nói gì?
Tuy nguy cơ bùng phát hay mất kiểm soát bệnh cao như vậy nhưng chúng ta vẫn có cách để giúp bệnh nhân giảm thuốc. Cả 2 hiệp hội lớn từ Mỹ (ACR) và Châu Âu (EULAR) đều đồng thuận không nên ngưng thuốc hoàn toàn vì nguy cơ tái phát cao và nguy cơ tổn thương khớp không hồi phục, mà nên duy trì ít nhất 1 DMARD.
ACR và EULAR đều đồng thuận về việc người bệnh cần đạt lui bệnh hoặc hoạt tính bệnh thấp ít nhất 6 tháng trước khi cân nhắc chuyện giảm liều hay ngưng thuốc. Chiến lược có thể áp dụng gồm giãn liều thuốc hoặc giảm liều thuốc đều được chấp nhận.
Riêng ACR, khuyến cáo có điều kiện về giảm liều dần và ngưng MTX thay vì ngưng DMARD sinh học hay tsDMARD với lí do người bệnh cần dùng DMARD sinh học hoặc tsDMARD bản thân do kém đáp ứng với MTX. Tuy nhiên, ACR cũng lưu ý một số thuốc sinh học (vd: adalimumab, infliximab) sẽ cần kết hợp MTX để giảm hình thành kháng thể kháng thuốc.
Cả 2 hướng dẫn đều rất nhấn mạnh thảo luận giữa bác sĩ Nội cơ xương khớp và người bệnh về: mong muốn và tài chính về việc ngưng DMARD sinh học hay ngưng DMARD cổ điển. Ở Việt Nam, giá cả thuốc DMARD sinh học vẫn còn khá cao so với mặt bằng chung thu nhập bình quân của người dân. Điểm khác biệt với Hướng dẫn của Hoa Kì (ACR) hay các nước đã phát triển khác là bác sĩ Việt Nam thường có xu hướng giãn liều hoặc giảm liều DMARD sinh học để giảm giá thành điều trị thay vì giảm DMARD cổ điển
Lời kết
Tài liệu tham khảo
- Emery P, Hammoudeh M, FitzGerald O, et al. Sustained remission with etanercept tapering in early rheumatoid arthritis. N Engl J Med. 2014;371(19):1781-1792.
- Lee JS, Oh JS, Hong S, Kim YG, Lee CK, Yoo B. Six-month flare risk after discontinuing long-term methotrexate treatment in patients having rheumatoid arthritis with low disease activity. Int J Rheum Dis. 2020;23(8):1076-1081.
- Kameda H, Hirata A, Katagiri T, et al. Prediction of disease flare by biomarkers after discontinuing biologics in patients with rheumatoid arthritis achieving stringent remission. Sci Rep. 2021;11(1):6865.
- Park JK, Kim MJ, Choi Y, Winthrop K, Song YW, Lee EB. Effect of short-term methotrexate discontinuation on rheumatoid arthritis disease activity: post-hoc analysis of two randomized trials. Clin Rheumatol. 2020;39(2):375-379.
- Fraenkel L, Bathon JM, England BR, et al. 2021 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2021;73(7):924-939.
- Smolen JS, Landewé RBM, Bergstra SA, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2022 update. Ann Rheum Dis. 2023;82(1):3-18.