Hầu hết thời gian mọi người chỉ cần hỏi bệnh và nhớ bệnh sử trong đầu chứ không cần phải ghi chú. Tuy nhiên, đối diện các trường hợp phức tạp, đã điều trị nhiều nơi, nhập viện nhiều lần thì việc ghi chú sẽ giúp bạn hạn chế bỏ sót thông tin. Bài viết này cung cấp một số mẹo ghi chú nhanh tại giường khi hỏi bệnh.
Hiện tại, mình không phải lúc nào cũng ghi chú khi hỏi bệnh nhưng mình thường xuyên ghi chú khi còn là sinh viên. Đây chỉ là kinh nghiệm bản thân mình nên có thể bạn sẽ cần tinh chỉnh lại cho phù hợp phong cách của bạn.
Vật dụng chuẩn bị
Trước khi lăn vào bếp, bạn cần phải chuẩn bị nguyên liệu. Tương tự vậy, trước khi bước tới giường bệnh, bạn cần chuẩn bị dụng cụ để làm việc hiệu quả. Hầu hết trường hợp không có bàn cạnh giường bệnh và bạn phải đứng hỏi bệnh. Một số thứ mình ưu tiên dùng sau đây.
- Sổ tay gáy kiểu lò xo, bìa đủ cứng để có chỗ tựa khi viết. Mình không thích dùng sổ kiểu gáy sách vì cảm thấy khó giữ yên trên tay. Một quyển sổ tối ưu nên vừa lòng bàn tay của bạn và cũng nên vừa túi áo blouse.
- Bút bi bất kì, tốt nhất là cây bút cầm thoải mái nhất. Tay bạn càng to thì bút càng to sẽ dễ viết. Bản thân mình thường sẽ dùng bút có đường kính to để dễ cầm; nhưng việc này không quan trọng lắm vì bạn thường sẽ thấy bút mình biến mất bí ẩn 😅 nên dùng bút nào cũng được.
Ghi chú để gợi nhớ
Mình sẽ phải nhớ hầu hết bệnh sử bằng trí nhớ và ghi chú chỉ với mục đích gợi nhớ lại khi quên mất thông tin nào đó. Như vậy, quá trình hỏi bệnh không bị ngắt đoạn và hạn chế hình ảnh “hỏi cung” khi hỏi xong một câu rồi ghi rồi lại hỏi tiếp câu khác.
Qua thời gian, khi hỏi bệnh trở thành một kỹ năng quen thuộc thì hầu như mình không cần phải ghi chú nữa. Nhưng khi đối diện những ca bệnh phức tạp, kĩ năng này sẽ hỗ trợ khá tốt cho trí nhớ.
Một ghi chú ví dụ
Ví dụ bên dưới là bệnh sử của một trường hợp đau lưng mạn.
Bệnh sử của ca này có thể dịch lại thành:
- Cách 3 tháng, người bệnh bị đau lưng vùng cột sống ngực.
- Cách 2 tháng, người bệnh còn đau lưng, thêm sốt về chiều tối và sụt cân 5kg (cân nặng 50kg). Người bệnh nhập bệnh viện X không nhớ rõ được chẩn đoán và điều trị.
- Cách 1 tháng, người bệnh vẫn còn đau lưng, sốt về chiều tối và sụt cân lúc này 10kg, xuất hiện thêm khó thở. Người bệnh nhập bệnh viện Y với chẩn đoán viêm thân sống đĩa đệm qua MRI. Điều trị kháng sinh ABC, tư vấn phẫu thuật sinh thiết nhưng không đồng ý.
- Lúc nhập viện, người bệnh còn cả ba triệu chứng đau lưung, sốt, khó thở và lúc này có thêm phù.
Mọi người có thể thấy rõ mình không ghi chú hết toàn bộ thông tin bệnh sử (đặc điểm cụ thể của đau lưng, triệu chứng âm tính). Nếu chỉ dừng lại ở phần diễn giải trên thì chắc mình sẽ bị đánh rớt môn Triệu chứng học😅.
Những điểm trên giúp mình nhớ những mốc chính thời điểm–xuất hiện triệu chứng chính, diễn tiến, quá trình điều trị–khi chẳng may mình quên mất điểm nào đó.
Hệ thống viết tắt cá nhân hóa
Mình đã sử dụng nhiều kí hiệu ở trên như // (tương tự), + (thêm), cs (cột sống), Sx (phẫu thuật)… Bạn nên tự thiết lập cho mình một hệ thống các kí hiệu và nguyên tắc viết tắt vì không ai giống ai cả. Đôi khi, bạn nên thay thế từ viết tắt tiếng Việt bằng tiếng Anh để gọn gàng hơn. Ví dụ, HBV (Hepatitis B virus) chắc chắn sẽ gọn hơn VGSVB (viêm gan siêu vi B).
Điểm quan trọng nhất là mình giữ nguyên tắc và kí hiệu này không đổi. Vì điều chỉnh quá thường xuyên sẽ khiến mình có thể không diễn giải được nội dung ghi chú.
Trên đây chỉ là kinh nghiệm của bản thân mình. Bạn có thể điều chỉnh những mẹo vặt này cho phù hợp quy cách của bản thân vì đây không phải là phương pháp duy nhất. Hãy để lại bình luận bên dưới nếu bạn có quy tắc ghi chú khác biệt với mình nhé!