Hỏi bệnh và đưa ra chẩn đoán có hệ thống

⏳Thời gian đọc: 5 phút

Khi còn là sinh viên y khoa, mình luôn thắc mắc làm sao bác sĩ lâm sàng có thể hỏi bệnh mấy câu mà đã đưa ra được chẩn đoán sơ bộ và hàng loạt chẩn đoán phân biệt trong đầu. Họ nói đó là do hỏi những câu hỏi “then chốt”. Mình sẽ giúp mọi người làm rõ cái “then chốt” đó và một số mẹo hữu ích của bản thân. Hãy bắt đầu với lí do khám bệnh/nhập viện.
Lưu ý nhỏ:

Bài viết không nhằm mục đích thay thế bài giảng và sách giáo khoa được dạy chính quy. Đây là một số kiến thức nhỏ và kinh nghiệm thực tế hỗ trợ quá trình hỏi bệnh.
Bài viết nằm ngoài phạm vi trường hợp khẩn cấp và cấp cứu. Tình huống đó nên ưu tiên ổn định bệnh nhân trước khi tìm nguyên nhân.

Chuẩn bị

Hỏi bệnh là quá trình thu thập dữ liệu và chuẩn bị tốt giúp thu thập nhiều dữ liệu hơn. Ba điều cần chuẩn bị là sự riêng tư của người bệnh (gồm cả trang phục bác sĩ phải phù hợp), giới thiệu bản thân và vai trò của bạn, quan sát kĩ bệnh nhân và mọi thứ xung quanh (dây, ống dẫn lưu, catheter, dụng cụ hỗ trợ vệ sinh, đi lại và thậm chí là chai nước tiểu, thức ăn đồ uống người nhà mang theo).

Lí do đến khám

Đây thường là một triệu chứng chính đưa người bệnh đến gặp bác sĩ, được người bệnh mô tả bằng chính lời văn của họ, đôi khi sẽ có nhiều hơn một lí do. Bạn có thể hỏi “Hôm nay bác/anh/chị bị khó chịu ra sao?” hoặc “Hôm nay sao bác/anh/chị đi khám bệnh?”. Một vài người có thể nói một tràng dài các triệu chứng và mối lo ngại của họ không theo một trật tự nào cả. Trong trường hợp này, GIỮ BÌNH TĨNH VÀ ĐỪNG NGẮT LỜI! Hãy chú ý lắng nghe và lập một danh sách triệu chứng đến khám trong đầu, chọn cái mà bạn thấy quan trọng hoặc nguy hiểm nhất để tiếp tục.

Khai thác triệu chứng đến khám

Ba nguyên tắc cần nhớ:

Một triệu chứng có thể do nhiều cơ quan gây ra. Mỗi cơ quan bị rối loạn sẽ biểu hiện thành một nhóm triệu chứng.
Một bệnh có thể ảnh hưởng nhiều cơ quan.
Một bệnh nhân có thể mắc nhiều bệnh cùng lúc.

Đây sẽ là nguyên tắc giúp bạn điều hướng câu hỏi khi hỏi bệnh. Mình bắt đầu với triệu chứng đến khám, khai thác hết tính chất, dựa trên trả lời của người bệnh mà sẽ đưa ra các nguyên nhân có thể là chẩn đoán số 1. Tuy nhiên, hãy nhìn lại nguyên tắc 1 và đừng chỉ giới hạn suy nghĩ nguyên nhân trong một cơ quan duy nhất, mở rộng sang các cơ quan khác có thể biểu hiện cùng triệu chứng. Ví dụ, đau ngực có thể do tim, mạch máu, phổi, xương và phần mềm, tiêu hóa, v.v. ; sau khi người bệnh khai bệnh sử, bạn nghĩ đến đau ngực do mạch vành nhưng đừng vội kết luận mà hãy hỏi thêm các tính chất liên quan, triệu chứng đi kèm gợi ý bệnh lý cơ quan khác (ho, khạc đàm, sốt, nóng rát sau xương ức…). Đây có thể gọi là khai thác đặc điểm âm tính để khẳng định lại cơ quan nào đang bị bệnh.

Hỏi được như vậy yêu cầu bạn kiến thức về triệu chứng và bệnh học của một loạt bệnh lý liên quan đến triệu chứng đó (ví dụ: bạn cần biết đặc điểm đau ngực trong hội chứng vành cấp, viêm phổi, bóc tách động mạch chủ khác nhau như thế nào). Một cách áp dụng hiệu quả là học tiếp cận theo triệu chứng (ví dụ, cách sách “Tiếp cận các vấn đề nội khoa thường gặp” cấu trúc các bài học).

Sau khi hỏi xong triệu chứng đến khám, bạn nên tiếp tục hỏi đặc điểm của các triệu chứng khác mà người bệnh đã khai. Nếu gặp khó khăn ghi nhớ triệu chứng thì bạn có thể mang theo giấy note, sổ ghi chú để ghi lại vắn tắt bằng một vài từ gợi ý triệu chứng đã ghi nhận. Đừng ghi quá nhiều thành một câu văn vì sẽ làm cuộc hội thoại bị gián đoạn. Một số người sẽ nghĩ không nên vừa hỏi vừa ghi như vậy, nhưng bản thân mình nghĩ việc áp dụng tất cả phương tiện hỗ trợ giúp chẩn đoán chính xác là thể hiện tính chuyên nghiệp y khoa. Bạn sẽ thấy việc ghi chú nhanh sẽ rất hữu ích khi người bệnh khai nhiều triệu chứng, có nhiều vấn đề và bệnh đồng mắc.

Khi kết thúc khai thác bệnh sử, bạn cần trả lời ba câu hỏi sau:

Cơ quan nào gây ra triệu chứng?
Mức độ nặng của triệu chứng?
Có bao nhiêu cơ quan bị ảnh hưởng?

Tiền sử là bước tiếp theo

Lúc này, chắc hẳn bạn đã có một danh sách các chẩn đoán tiềm năng trong đầu. Mọi thứ có vẻ rõ ràng hơn một chút. Tiếp theo, bạn cần khai thác tiền sử liên quan các chẩn đoán có thể xảy ra. Ở đây, mình chỉ bổ sung một số ý giúp bạn hỏi đầy đủ thông tin hơn.

Tiền sử bệnh nội ngoại khoa: hoàn cảnh nào người bệnh được chẩn đoán mắc bệnh lí đó, biến chứng, quá trình điều trị, đáp ứng và tái khám, vấn đề còn tồn đọng. Luôn luôn hỏi người bệnh có mang giấy tờ cũ không.
Tiền sử dùng thuốc: chỉ định, đáp ứng, theo dõi khi dùng thuốc (warfarin…), liều và khoảng cách dùng (bất kì thay đổi gần đây), tác dụng phụ, tuân thủ, thực phẩm chức năng, thảo dược, thuốc tễ, thuốc gia truyền, không nhãn mác
Dị ứng: cần phân biệt dị ứng thật sự hay đơn thuần chỉ là bất dung nạp hoặc tác dụng phụ của thuốc.
Tiền sử xã hội: thường bị bỏ qua nhất. Hãy hỏi về tình trạng hiện tại ảnh hưởng như thế nào đến cuộc sống của người bệnh (gia đình, bạn bè, nhà ở, sự trợ giúp, nghề nghiệp, thói quen).
Tiền sử gia đình: gợi ý bệnh có tính gia đình, bệnh di truyền. Bạn nên dùng câu hỏi mở như “Gia đình có ai mắc bệnh giống bác/anh/chị không?”

Cuối cùng, không kém quan trọng, hỏi lược qua triệu chứng các cơ quan giúp bạn tìm thêm vấn đề đi kèm và gợi ý thêm khả năng xảy ra các chẩn đoán.

Mối quan tâm, mong đợi và mong muốn của người bệnh

Hiểu cách người bệnh nhìn nhận triệu chứng bản thân và điều trị họ mong đợi là điều tối quan trọng giúp bác sĩ thiết lập mục tiêu điều trị phù hợp vì đơn giản chúng ta điều trị người bệnh chứ không chỉ điều trị cái bệnh. Tuy nhiên, một số trường hợp sẽ thảo luận thêm vấn đề này với người nhà, gia đình người bệnh.

Đến thời điểm này, mình nghĩ bạn đã có sẵn một danh sách các chẩn đoán phân biệt trong đầu và sẵn sàng khám thực thể tập trung vào các chẩn đoán đó, đưa ra kế hoạch tiếp theo (cận lâm sàng và điều trị). Quá trình này nghe dường như có vẻ mất thời gian, khó thực hiện nhưng khi bạn thử trên lâm sàng, đôi khi chỉ tốn chừng 15 phút. Vài người sẽ thấy rất khó áp dụng do quá tải người bệnh, không thể dành quá nhiều thời gian để hỏi bệnh thì lúc này, chỉ cần bạn áp dụng được một hoặc hai ý ở trên cũng sẽ giúp cải thiện quá trình hỏi bệnh. Luyện tập hỏi bệnh khi còn là sinh viên và quá trình này sẽ thấm vào máu, trở thành một phản xạ khi đi làm.

Hi vọng mọi người sẽ thấy nội dung này hữu ích!

Tài liệu tham khảo

Houghton AR, Gray D. Chamberlain’s symptoms and signs in clinical medicine: An Introduction to Medical Diagnosis. 2010. Edward Arnold Ltd.