Viêm khớp dạng thấp là gì?
Viêm khớp dạng thấp (VKDT, tiếng Anh: rheumatoid arthritis) là bệnh tự miễn hệ thống thường gặp nhất biểu hiện viêm nhiều khớp đối xứng, thường ở các khớp nhỏ bàn tay, và có thể gây cơ quan khác ngoài khớp. “Dạng thấp” (rheumatoid) nghĩa là giống sốt thấp khớp, trong đó “thấp” nghĩa là đau nhức, sưng khớp.
Y học hiện đại đã tiến bộ rất xa trong giảm triệu chứng và điều trị VKDT. Nhưng nguồn gốc của bệnh vẫn còn nhiều ẩn khuất và có thể liên quan yếu tố di truyền, môi trường và yếu tố ngẫu nhiên khác. Bài viết này sẽ tìm hiểu ba manh mối về Khởi nguồn của VKDT.
Giả thuyết Nguồn gốc Cổ đại
Người đầu tiên đề cập VKDT trong y văn hiện đại là Augustin Jacob Landré-Beauvais vào năm 1800. Khi làm việc tại nhà thương Saltpêtrière, ông điều trị nhiều người bệnh bị đau khớp nặng mà không giải thích được bằng những bệnh đã biết lúc đó (như thoái hóa khớp, sốt thấp khớp). Ông mô tả bệnh lý này không giống với gút; bệnh ảnh hưởng người nghèo và suy nhược hơn là người giàu và khỏe mạnh, nữ nhiều hơn nam, đau nhiều khớp hơn là một khớp trong cơn đầu, đau không nặng như gút nhưng kéo dài hơn. Ông đặt giả thuyết đây là một bệnh chưa được nhận biết và đặt tên là Goutte Asthénique Primitive (Gút suy nhược nguyên phát).
Hơn nửa thế kỉ sau (1859), Alfred Garrod đã phát hiện tăng acid uric máu trong gút mà không ghi nhận trong bệnh viêm khớp khác, cũng như phân loại VKDT là một bệnh riêng biệt (gọi là Gút thấp khớp [Rheumatic Gout]).
Archibald Garrod—con trai thứ tư của Alfred Garrod—năm 1890 một lần nữa đề cập đến VKDT. Dựa trên phát hiện khảo cổ bệnh học cho thấy tổn thương xương gợi ý VKDT tại Pompeii, Ai Cập, Bắc Âu, ông cho rằng VKDT không phải mới xuất mà đã hiện diện từ thời tổ tiên chúng ta. Luận thuyết của Archibald Garrod là cơ sở ủng hộ Nguồn gốc Cổ đại của VKDT.
Tuy nhiên, các tác giả này đề cập nguồn gốc có thể tìm thấy trên y văn Ả-rập, Hebrew hay Trung Quốc. Truy tìm lại y văn cổ của Trung Quốc, mình nghĩ quyển Hoàng Đế nội kinh tố vấn hơn 5000 năm trước được xem là tài liệu xưa nhất về y học. Ở đây mình tham khảo bản dịch của Nguyễn Tử Siêu (2009), sách có đề cập Chứng Tý có biểu hiện gần giống với viêm khớp. Tuy nhiên, mô tả này khá mơ hồ, khó xác định là VKDT cũng như không thể phân biệt nguyên nhân đau khớp khác. Đây là vấn đề nhiều tư liệu cổ đại đều gặp phải khi tìm hiểu lịch sử của VKDT.
Giả thuyết Nguồn gốc Gần đây
Vào thế kỷ XX, Charles Short đã thách thức giả thuyết Nguồn gốc Cổ đại khi đào bới lại bằng chứng khảo cổ của Archibald Garrod. Short tìm lại các báo cáo khảo cổ được Archibald Garrod trích dẫn và nhận ra các hài cốt đó được chẩn đoán với viêm khớp cột sống (biểu hiện thể trục kèm thể ngoại biên), thoái hóa khớp và gút mà không có bằng chứng xác định chắc chắn VKDT.
Short cũng tra lục các văn bản của Hippocrates, Aretaeus (bác sĩ thời Hy Lạp Cổ đại), Scribonius (bác sĩ của hoàng đế Caesar), Soranus (bác sĩ thời Byzantine) có mô tả triệu chứng giống với VKDT. Các chuyên gia khác ủng hộ đây là bằng chứng của VKDT trong thời kì cổ đại nhưng Short cho rằng những mô tả này quá mơ hồ—đôi khi nhầm lẫn với gút—không đạt đủ tiêu chuẩn khoa học vững chắc để xác định VKDT.
Vì luận điểm của Archibald Garrod không thuyết phục nên Short giả thuyết VKDT có nguồn gốc hiện đại và công trình này thường được công nhận nhất cho giả thuyết Nguồn gốc Gần đây. Con đường tìm manh mối từ y văn cổ đại có vẻ đã đi vào ngõ cụt và khi đó, người ta sẽ tìm tới những bằng chứng lịch sử khác như tác phẩm nghệ thuật.
Cuộc tìm kiếm trên tác phẩm nghệ thuật
Tranh vẽ có thể là nguồn tư liệu giúp phát hiện VKDT trước thời điểm báo cáo Beauvais. Ví dụ, bức The Three Graces (1638) của Peter Paul Rubens (xem tranh tại đây) là một trong những tác phẩm nổi tiếng nhất về bằng chứng VKDT hiện diện trước thời luận văn của Beauvais (bàn tay phải của người phụ nữ ngoài cùng bên trái, bạn có thể so sánh với hình bên dưới).
Lịch sử của hoạ sĩ Rubens cho thấy ông thường gắn liền với hiện thực và vẽ lại người mẫu theo cách hiện thực. Vì vậy, nhiều người xem rằng đây là bằng chứng của VKDT trong hội họa, tương tự như trường hợp bức tranh trên trần nhà nguyện Sistina (Vatican) của Michelangelo minh chứng cho bướu cổ.
Tuy nhiên, kết luận từ tranh vẽ phải thật cẩn trọng vì tác phẩm nghệ thuật không phải là bằng chứng khoa học. Hình vẽ của họa sĩ phản ánh phong cách nghệ thuật cá nhân và các đặc điểm thực thể trong tranh đơn thuần là quy ước nghệ thuật mà không có giá trị y học. Ngoài ra, những miêu tả trong tranh có thể do bệnh thấp khớp khác như sốt thấp khớp, gút. Và một lần nữa, chẩn đoán xác định VKDT từ tranh vẽ đi vào ngõ cụt.
Bằng chứng khảo cổ học
Nhà khoa học nghĩ rằng bệnh xương và khớp (bao gồm VKDT) thường dễ nghiên cứu trên mẫu hài cốt vì không có mô mềm và có thể khảo sát bằng X quang. Tuy nhiên, Charles Short ghi nhận những báo cáo khảo cổ trước đây dù có tổn thương khớp ngoại biên, nhưng thực chất nằm trong bệnh cảnh viêm khớp ngoại biên của viêm khớp cột sống. Ông giả định viêm cột sống dính khớp (thuật ngữ cũ) có thể đã tiến hóa từ thời kì cổ đại để trở thành VKDT ở thời kỳ hiện đại. Nhưng nghiên cứu di truyền những năm 1970 đã bác bỏ điều này.
Thật ra, những dấu hiệu được cho rằng do VKDT gây ra có thể do bào mòn xương sau khi chết. Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT trên mẫu xương cũng có các tiêu chí do nhiều bệnh gây nên như nang dưới sụn, dính khớp, gai xương. Một vấn đề của khám nghiệm hài cốt tương tự như tác phẩm nghệ thuật là khó phân biệt VKDT với các bệnh lý hủy khớp khác.
Tiến bộ mới trong mảng nhân chủng học y khoa sau này đã sử dụng kĩ thuật xác định tổn thương xương trên mẫu hài cốt có thể gợi ý VKDT. Tuy nhiên, kết quả các nghiên cứu này cho thấy bằng chứng tổn thương xương trên hài cốt tại châu Mỹ, đưa đến giả thuyết khác của VKDT—Nguồn gốc Thế giới Mới (châu Mỹ) sang Thế giới Cũ (châu Âu-Á-Phi).
Từ Hải trình của Columbus đến Sự xuất hiện VKDT
Những nghiên cứu hiện đại trên cơ sở phân tử cho thấy mối liên quan giữa VKDT với một nhóm phức hợp kháng nguyên hòa hợp mô (MHC—major histocompatibility complex—nhóm II) mã hóa trên allele HLA-DR4. Nhưng không phải ai mang gen này cũng bị bệnh.
Tác nhân vi khuẩn như vi khuẩn, virus (retrovirus, parvovirus B19, rubella, EBV…) có thể đóng vai trò như yếu tố kích hoạt gây VKDT. Ngoài ra, hút thuốc lá cũng là một yếu tố kích hoạt khác do có thể tăng tỉ lệ mới mắc VKDT trên người có allele HLA nhạy cảm. Xét về giả thuyết Nguồn gốc Thế giới Mới sang Thế giới Cũ, hút thuốc đã xuất hiện tại châu Âu chỉ sau khi Columbus phát hiện ra châu Mỹ (tập tục hút thuốc lá đã có từ thời thổ dân bản địa trước đây)
Tuy nhiên, mối liên quan này không hoàn toàn chắc chắn vì một phần ba người VKDT không có gen HLA-DR tương ứng cũng như không phải tất cả người VKDT đều hút thuốc lá (mặc dù có thể chịu ảnh hưởng từ hút thuốc thụ động hoặc độc chất môi trường khác).
Những yếu tố trên (hút thuốc, nhiễm trùng, gen) thực chất chỉ là yếu tố nguy cơ. Entezami và cộng sự cho rằng VKDT có thể đã xuất hiện trên cả Thế giới Mới lẫn Cũ nhưng rất hiếm ở Thế giới Cũ vì không có yếu tố nguy cơ môi trường. Sau khi mở cửa giao thương với châu Mỹ, một số yếu tố nguy cơ (đặc biệt thuốc lá, hàng hóa nhiễm bẩn, người di cư bị nhiễm vi khuẩn, virus liên quan VKDT) có thể đã chuyển dịch sang châu Âu-Á-Phi, biến VKDT thành một bệnh thường gặp hơn tại Thế giới Cũ.
VKDT thường biểu hiện vào độ tuổi 30-65, trong khi tuổi thọ trung bình vào năm 1800 là dưới 30 (thời điểm mô tả lần đầu VKDT). Kết hợp các bằng chứng khảo cổ bệnh học, VKDT có thể xuất hiện từ thời cổ đại nhưng rất hiếm. Enzetami và cộng sự nghĩ rằng những cá nhân có nguy cơ bị VKDT có lẽ đã chết trước khi kịp phát bệnh.
Vì vậy, giả thuyết hiện tại là:
- VKDT không phải bệnh có nguồn gốc gần đây, có thể đã hiện diện từ hàng ngàn năm trước và phân bố địa lý khiến nó ít gặp ở châu Âu.
- VKDT là đáp ứng với kích thích môi trường ở những cá nhân nhạy cảm di truyền. Bản chất và nguồn gốc của yếu tố kích hoạt này vẫn chưa được hiểu rõ.
- Những yếu tố môi trường kích hoạt có thể quan trọng trong phân nhóm bệnh VKDT. Ví dụ, hút thuốc lá có thể là yếu tố nguy cơ quan trọng cho người VKDT có mang gen HLA nhạy cảm và có tự kháng thể chống lại protein chứa citrulline. Vì vậy, phân tích lịch sử của VKDT cần đưa vào khả năng: bệnh mà hiện tại gọi là VKDT có thể thật chất gồm nhiều bệnh bên trong.
Tài liệu tham khảo
- Entezami P, Fox DA, Clapham PJ, Chung KC. Historical perspective on the etiology of rheumatoid arthritis. Hand Clin. 2011;27(1):1-10. doi:10.1016/j.hcl.2010.09.006
- Short CL. The antiquity of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1974;17(3):193-205. doi:10.1002/art.1780170302
- Tsoucalas G, Sgantzos M. Primary Asthenic Gout by Augustin-Jacob Landre-Beauvais in 1800: Is this the first description of Rheumatoid Arthritis?. Mediterr J Rheumatol. 2017;28(4):223-226. doi:10.31138/mjr.28.4.223
- Bellamy N. Colour Atlas of Clinical Rheumatology. Springer Netherlands; 1985. doi:10.1007/978-94-009-4882-2
- The Three Graces (1638) by Peter Paul Rubens
- Nguyễn Tử Siêu (biên dịch). Hoàng Đế nội kinh tố vấn. Nhà xuất bản Lao động; 2009.